Коротка «вижимка» тексту Річарда Кука про те, як ламаються складні системи:

# Як ламаються складні системи

## 1. Усі складні системи небезпечні
Транспорт, медицина, енергетика та інші критичні системи неминуче несуть ризики. Ми можемо зменшити частоту контакту з небезпеками, але повністю прибрати їх неможливо. Тому й будуються захисти.

## 2. У таких системах багато рівнів захисту
Щоб уникати аварій, створюють технічні, людські й організаційні заходи: резервне обладнання, навчання, інструкції, правила тощо.

## 3. Для катастрофи потрібно одразу кілька збоїв
Одна відмова рідко спричиняє аварію. Катастрофа зазвичай — це ланцюжок дрібних збоїв, які окремо здаються незначними. Більшість таких ланцюжків система встигає зупинити.

## 4. Система завжди містить приховані вади
Складні системи не можуть працювати ідеально. Дрібні проблеми завжди є, і вони змінюються з появою нових технологій та способів роботи.

## 5. Системи працюють у «зламаному» вигляді
Системи часто продовжують працювати попри збої — завдяки запасам і зусиллям людей. Часто до аварії були схожі інциденти, які ледь не закінчилися погано.

## 6. Аварія завжди поруч
Складні системи можуть у будь-який момент вийти з ладу. Це неможливо повністю запобігти.

## 7. Немає однієї «головної причини» аварії
Катастрофа — результат багатьох факторів. Призначати одну «кореневу причину» — неправильно. Частіше це спроба знайти винного.

## 8. Знання наслідків спотворює аналіз
Після аварії здається, що ознаки були очевидні. Насправді до неї багато що виглядало інакше.

## 9. Оператори і виробляють, і захищають систему
Люди в системі одночасно виконують роботу й запобігають збоям. Це постійний баланс.

## 10. Усі дії — це ставки
Оператори діють в умовах невизначеності. Успіхи й невдачі — результат таких ставок. Після аварії це легко забувається.

## 11. Неясність розв’язується на місці
Керівництво часто залишає суперечливі вимоги: більше виробляти, але з мінімальними ризиками. Люди на місцях змушені вирішувати, як діяти. Після аварії їхні рішення легко засуджувати.

## 12. Люди — головний адаптивний елемент
Оператори постійно підлаштовуються: перерозподіляють ресурси, планують відступи, помічають зміни й реагують.

## 13. Експертиза в системі постійно змінюється
Знання й навички працівників оновлюються з технологіями й поколіннями. Системі важливо розвивати експертизу та використовувати її там, де це найпотрібніше.

## 14. Нові технології можуть принести нові катастрофи
Технології можуть прибрати дрібні проблеми, але створити умови для рідкісних, великих аварій. Ці ризики часто не видно одразу.

## 15. Ідеї про «причину» заважають покращенням
Після аварії намагаються усунути «помилки людей». Але такі заходи рідко запобігають новим інцидентам і часто ускладнюють систему, додаючи нові слабкості.

## 16. Безпека — це властивість усієї системи
Безпека — не окрема частина, не пристрій і не людина. Вона виникає із взаємодії всіх елементів системи й постійно змінюється.

## 17. Люди створюють безпеку в процесі роботи
Щодня оператори утримують систему від збоїв своїми діями. Це часто непомітно, але саме вони роблять систему надійною.

## 18. Щоб уникати збоїв, треба їх знати
Чим краще оператори відчувають межу між нормальною роботою та небезпечною зоною, тим краще вони керують ризиками. Досвід відмов допомагає безпечній роботі.